Stand / As of: 12.03.08

Im Folgenden wird aus Gründen der sprachlichen Vereinfachung nur die männliche Form verwendet. Es sind jedoch stets Personen männlichen und weiblichen Geschlechts gleichermaßen gemeint.

Bitte vor dem Ausfüllen unbedingt die Programminformation und die Richtlinien für Feodor Lynen-Forschungsstipendiaten beachten.

Please read the Programme Information and the Guidelines for Feodor Lynen Research Fellows before filling in the form.

Bitte füllen Sie das Formular online aus. Sie können Ihre Daten jederzeit zwischenspeichern und das ausgefüllte Formular online an die Humboldt-Stiftung senden.

Please complete the form online. You can save data at any time and send the completed form online to the Humboldt Foundation.

1. Angaben zum Antragsteller

1. Applicant’s personal details

Name

Name

 

Vorname(n)

First name(s)

 

Titel

Title

 

Staatsangehörigkeit

Nationality

 

Geburtsdatum

Date of birth

 

Fachgebiet

Research area

 

2. Derzeitige wissenschaftliche Stellung

2. Current academic position

seit

since

 

Bitte wählen Sie nur einen Eintrag

Please select just one item

o

W-3 / Full Professor bzw. Äquivalent

Full Professor or equivalent

o

Emeritus

o

W-2 / Associate Professor bzw. Äquivalent

Associate Professor, Senior Lecturer, Reader or equivalent

o

Selbstständig

Self employed

o

W-1 / Assistant Professor bzw. Äquivalent

Assistant Professor, Lecturer, Researcher or equivalent

o

Derzeit ohne wissenschaftliche Stellung

Currently without academic position

o

Postdoc

o

Sonstiges:

Other:

 

3. Institut, an dem Sie tätig sind (Dienstadresse)

3. Institute at which you are currently working (business address)

Universität / Institution

University / Institution

 

Institut

Department / Institute

 

Straße, Postfach

Street, P.O. Box

 

Postleitzahl

ZIP Code

 

Ort

Place

 

Land

Country

 

Tel

Phone

 

Fax

 

E-Mail

Email

 

4. Privatadresse

4. Private Address

Straße, Postfach

Street, P.O. Box

 

Postleitzahl

ZIP Code

 

Ort

Place

 

Land

Country

 

Tel

Phone

 

Fax

 

E-Mail

Email

 

5. Welche Adresse soll für die Korrespondenz benutzt werden?

5. Please indicate your mailing address

o

Dienstadresse

Business address

o

Privatadresse

Private address

6. Angaben zum Antrag auf Förderung

6. Details on the application

An welchem Institut in Deutschland wollen Sie Ihr Rückkehrstipendium wahrnehmen?

At which institute in Germany will you work during your return fellowship?

o

Derzeitiges Institut

Current institute

o

Anderes Institut

Other institute

Universität, Institution

University, Institution

 

Institut

Department; Institute

 

Straße, Postfach

Street, P.O. Box

 

Postleitzahl

ZIP Code

 

Ort

Place

 

Land

Country

 

Tel

Phone

 

Fax

 

E-Mail

Email

 

Voraussichtliche Rückkehr an das Institut, an dem Sie tätig sein werden

Approximate date of return to the institute where you will be working

Datum

Date

 

Geplanter Zeitraum für das Rückkehrstipendium

Projected period of the return fellowship

 

Monate

months

von

from

 

bis

until

 

Arbeitstitel Ihres Forschungsvorhabens

Working title of proposed research project

 

Schlüsselbegriffe (bis zu 5) zur Definition Ihres speziellen Forschungsthemas in Deutschland

Keywords (up to 5) to define your special research topic in Germany

     
    ---

7. Angaben zur aufnehmenden Institution in Deutschland und deren Vertreter, der eine Stellungnahme zu Ihrem Antrag abgeben soll

7. Details on the institution in Germany and its representative, who will provide a reference

Name

Name

 

Vorname(n)

First name(s)

 

Titel

Title

 

Universität / Institution

University / Institution

 

Institut

Department / Institute

 

Straße, Postfach

Street, P.O. Box

 

Postleitzahl

ZIP Code

 

Ort

Place

 

Tel

Phone

 

Fax

 

E-Mail

Email

 

8. Zusätzliche Dokumente

8. Additional documents

-->

Bitte fügen Sie hier die Anlagen ein:

Please add the attachments here:

o

Ausführliche Darstellung des Forschungsvorhabens mit detaillierten Angaben zu Thema, Methoden und Zielen

Research outline including a detailed description of subject, methods, and aims

o

Vertrauliche Stellungnahme des Gastgebers im Ausland*

Confidential reference from the host abroad*

o

Vertrauliche Stellungnahme und Arbeitsplatzzusage des Vertreters der aufnehmenden Institution in Deutschland*

Confidential reference and offer of a workplace from the representative of the institution in Germany*

o

Liste der während des von der Humboldt-Stiftung geförderten Aufenthalts entstandenen Publikationen

List of publications during the research fellowship

o

Weitere Dokumente, falls erforderlich

Additional documents, if necessary

* der Gastgeber kann die Stellungnahme alternativ auch direkt an die Humboldt-Stiftung schicken

* the host can alternatively send the reference directly to the Humboldt Foundation

9. Ergänzende Angaben zur Finanzierung

9. Additional information on the financing

o

Ich erhalte für den beantragten Förderzeitraum keine finanzielle Unterstützung von dritter Seite; eine andere Finanzierungsmöglichkeit besteht nicht.

I do not receive any financial assistance from third parties for the projected period of the fellowship; there is no alternative funding opportunity.

10. Einverständniserklärung

10. Declaration of consent

o

Ich erkläre hiermit, dass diese Angaben richtig und vollständig sind und dass ich gesundheitlich in der Lage bin, das geplante Forschungsvorhaben durchzuführen.

I hereby declare that the above statements are correct and complete and that I am not aware of any health issues that would impede my ability to carry out the proposed research project.

Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten von der Alexander von Humboldt-Stiftung für administrative Zwecke, einschließlich der Begutachtung, Statistik und Evaluation durch die Stiftung und deren Beauftragte, elektronisch gespeichert und verarbeitet werden. Im Falle der Bewilligung des Förderantrags stimme ich ferner zu, dass die folgenden Daten durch die Alexander von Humboldt-Stiftung veröffentlicht werden dürfen: Name, Vorname, akademischer Titel, Land, Kontaktdaten der Institution, an der ich tätig bin, Stellung, Kontaktdaten der vorgesehenen Gastinstitutionen und wissenschaftlichen Gastgeber (soweit anwendbar), Förderzeiten, Datum und Umfang der Förderentscheidung, Bezeichnung der Fördermaßnahme, Fachgebiet und Schlüsselbegriffe zur Definition meines speziellen Forschungsthemas während der Förderung.

The Alexander von Humboldt Foundation has my permission to store and process my personal information in an electronic format for administrative purposes including peer review, statistical analysis, and evaluation by the Foundation and its commissaries. If the application is approved, the following data may be published by the Alexander von Humboldt Foundation: first name, last name, academic title, country, contact details of the institution at which I am working, position, contact details of the proposed host institutions and academic hosts (if applicable), sponsorship period, date of sponsorship decision and award amount, description of sponsorship action, research area and key words to describe my particular field of research during the sponsorship period.

Datum des Antrags:

Date of Application: