Stand / As of: 25.05.2018

Im Folgenden wird aus Gründen der sprachlichen Vereinfachung nur die männliche Form verwendet. Es sind jedoch stets Personen männlichen und weiblichen Geschlechts gleichermaßen gemeint.

Bitte vor dem Ausfüllen unbedingt die Programminformation und die Richtlinien und Hinweise für Forschungsstipendiaten beachten.

Please read the Programme Information and the Guidelines and Information for Research Fellows before filling in the form.

Bitte füllen Sie das Formular online aus. Sie können Ihre Daten jederzeit zwischenspeichern und das ausgefüllte Formular online an die Humboldt-Stiftung senden.

Please complete the form online. You can save data at any time and send the completed form online to the Humboldt Foundation.

1. Angaben zum Antragsteller

1. Applicant’s personal details

Name

Name

 

Vorname(n)

First name(s)

 

Titel

Title

 

Staatsangehörigkeit

Nationality

 

Geburtsdatum

Date of birth

 

Fachgebiet

Research area

 

2. Derzeitige wissenschaftliche Stellung

2. Current academic position

seit

since

 

Bitte wählen Sie nur einen Eintrag

Please select just one item

o

W-3 / Full Professor bzw. Äquivalent

Full Professor or equivalent

o

Emeritus

o

W-2 / Associate Professor bzw. Äquivalent

Associate Professor, Senior Lecturer, Reader or equivalent

o

Selbstständig

Self employed

o

W-1 / Assistant Professor bzw. Äquivalent

Assistant Professor, Lecturer, Researcher or equivalent

o

Derzeit ohne wissenschaftliche Stellung

Currently without academic position

o

Postdoc

o

Sonstiges:

Other:

 

3. Institut, an dem Sie tätig sind (Dienstadresse)

3. Institute at which you are currently working (business address)

Universität / Institution

University / Institution

 

Institut

Department / Institute

 

Straße, Postfach

Street, P.O. Box

 

Postleitzahl

ZIP Code

 

Ort

Place

 

Land

Country

 

Tel

Phone

 

Fax

 

E-Mail

Email

 

4. Privatadresse

4. Private Address

Straße, Postfach

Street, P.O. Box

 

Postleitzahl

ZIP Code

 

Ort

Place

 

Land

Country

 

Tel

Phone

 

Fax

 

E-Mail

Email

 

5. Welche Adresse soll für die Korrespondenz benutzt werden?

5. Please indicate your mailing address

o

Dienstadresse

Business address

o

Privatadresse

Private address

6. Angaben zum Antrag auf Förderung

6. Details on the application

Kurze Beschreibung des beantragten Geräts

short description of the equipment

 

An welchem Institut soll das beantragte Gerät installiert werden? (Nach den Richtlinien dürfen Geräte nur an einem Institut installiert werden, an dem der von der Humboldt-Stiftung geförderte Wissenschaftler dauerhaft tätig ist.)

At which institute the equipment shall be installed? (According to the guidelines equipment can only be installed at an institute where the researcher is permanently employed.)

o

Derzeitiges Institut

Current institute

o

Anderes Institut

Other institute

Universität, Institution

University, Institution

 

Institut

Department; Institute

 

Straße, Postfach

Street, P.O. Box

 

Postleitzahl

ZIP Code

 

Ort

Place

 

Land

Country

 

Tel

Phone

 

Fax

 

E-Mail

Email

 

Voraussichtliche Rückkehr an das Institut, an dem Sie tätig sein werden

Approximate date of return to the institute where you will be working

Datum

date

 

7. Angaben zur Finanzierung aus deutschen Mitteln

7. Information on financing by German sources

Haben Sie einen Antrag auf Gerätebeihilfe beim DAAD eingereicht?

Did you submit an application for an equipment donation to the DAAD?

o

Nein

No

o

Ja

yes

Falls ja, Datum der Antragstellung

If yes, date of application

 

Entscheidung des Antrags

Decision

 

Wird derzeit Ihre wissenschaftliche Tätigkeit durch eine andere deutsche Organisation finanziell unterstützt?

Do you receive financial support for your current research from any other German institution?

o

Nein

No

o

Ja

yes

Falls ja, welche Organisation

If yes, which organisation?

 

Art der Unterstützung

Which kind of support?

 

8. Angaben zur Ko-Finanzierung

8. Information on co-financing

Eine finanzielle Beteiligung des Forschungsinstituts oder anderer ausländischer Förderinstitutionen an den Anschaffungskosten des Geräts oder von Zusatzgeräten ist möglich.

Financial contribution by the research institute or other foreign funding institutions towards the costs of purchasing equipment or auxiliary items is possible.

o

Nein

No

o

Ja

yes

Höhe der finanziellen Beteiligung

Amount of financial contribution

 

Währung

currency

 

Von welcher Institution (bitte fügen Sie eine Bestätigung der Institution bei)

From which institution (please enclose a confirmation from the institution)

 

9. Beschaffung der Geräte

9. Purchase of the equipment

o

Ich werde die Geräte in eigener Verantwortung beschaffen und bei Import der Geräte die landesüblichen Einfuhrformalitäten, insbesondere zur Zollfreistellung, beachten.

I will purchase the equipment in my own responsibility and will observe all formalities concerning the import of the equipment and release from customs duties.

10. Zusätzliche Dokumente

10. Additional documents

Bitte fügen Sie hier die Anlagen ein:

Please add the attachments here:

o

Publikationsliste der letzten 5 Jahre

List of publications over the last 5 years

o

Tabellarischer Lebenslauf

Curriculum vitae

o

Genaue Beschreibung und technische Spezifikation des beantragten Geräts

Precise description and technical specifications of the equipment requested

o

Mindestens 3 Angebote verschiedener Anbieter (in Euro oder Dollar)

At least 3 offers from different distributors (in Euros or Dollars)

o

Stellungnahme des Leiters des Empfängerinstituts zur Inventarisierung und Unterhaltung des beantragten Geräts

Statement by the head of the receiving institute confirming ownership and responsibility for any costs ensuing from ownership

o

Angaben über eine mögliche Ko-Finanzierung

Information on eventual co-funding

o

Namen und Adressen von wissenschaftlichen Fachkollegen in Deutschland, mit denen der Antragsteller in wissenschaftlichem Kontakt steht

Names and addresses of scientifc colleagues in Germany with whom the applicant is in scientific contact

o

Forschungsplan

research plan

o

Weitere Dokumente, falls erforderlich

Additional documents, if necessary

11. Datenschutz- und Verbindlichkeitserklärung

11. Data privacy statement and declaration of commitment

o

Datenschutzerklärung

Ich bin damit einverstanden, dass die bei der Antragstellung von mir angegebenen Daten von der Alexander von Humboldt-Stiftung gespeichert und zum Zweck der Antragsbearbeitung genutzt werden.

Ich willige ferner ein, dass mit der Antragstellung meine persönlichen Daten (Name, Vorname, akademischer Titel, Staatsangehörigkeit, Geburtsdatum, Fachgebiet, Stellung, Kontaktdaten der Institution, an der ich derzeit tätig bin, ggf. Privatadresse) von der Alexander von Humboldt-Stiftung elektronisch gespeichert und verarbeitet sowie zum Zwecke der Begutachtung, Statistik und Evaluation durch die Humboldt-Stiftung und deren Beauftragte im Sinne des Art. 28 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) genutzt werden; eine Veröffentlichung der Evaluationsergebnisse erfolgt lediglich in kumulierter und anonymisierter Form.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zwecke der Förderung und weiterer Anträge dauerhaft elektronisch gespeichert und verarbeitet werden.

Die Daten werden auf Servern der Alexander von Humboldt-Stiftung oder im Falle der Auftragsverarbeitung auf Servern des Beauftragten gespeichert; eine Weitergabe von personenbezogenen Daten an Dritte im Sinne des Art. 4 Ziff. 10 DSGVO erfolgt nicht.

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt und ich meine Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen kann. Meine Widerrufserklärung werde ich ggf. richten an: info@avh.de. Im Falle des Widerrufs werden meine Daten gelöscht.

Datenschutzbeauftragter der Alexander von Humboldt-Stiftung: ansgar.schuldenzucker@avh.de

Data privacy statement

 

I hereby agree to the Alexander von Humboldt Foundation storing the data I provided with my application and using this data to process my application.

I furthermore consent to the Alexander von Humboldt Foundation electronically storing and processing data relating to my person (surname, first name, academic title, nationality, date of birth, field of research, position, contact details of the institution where I currently work, and, where applicable, private address) upon my submission of the application and to the use of this data for purposes of review, statistics and evaluation by the Humboldt Foundation and its authorised processors in accordance with Article 28 of the General Data Protection Regulation (GDPR); the results of the evaluation will be published only in a cumulative, anonymised form.

I hereby agree to my data being electronically stored and processed on a permanent basis for sponsorship purposes and future applications.

The data will be stored on servers belonging to the Alexander von Humboldt Foundation or, in the case of processing on behalf of the controller, on the processor's servers; personal data will not be transferred to third parties as defined by Article 4 (10) of the GDPR.

I have been informed that my consent to the collection, processing and use of my data is voluntary and that I may revoke my consent at any time for the future. Where applicable, I will send my revocation to info@avh.de. In the event that I revoke my consent, my data will be erased.

Data protection officer of the Alexander von Humboldt Foundation: ansgar.schuldenzucker@avh.de

 

Verbindlichkeitserklärung

Ich erkläre hiermit, dass diese Angaben richtig und vollständig sind und dass ich gesundheitlich in der Lage bin, das geplante Forschungsvorhaben durchzuführen.

Declaration of commitment

I hereby declare that the above statements are correct and complete and that I am not aware of any health issues that would impede my ability to carry out the proposed research.

Datum des Antrags:

Date of Application: