Stand / As of: 01.08.2010

Bitte vor dem Ausfüllen unbedingt die Programminformation beachten.

It is important to read the Programme Information before filling in the form!

Bitte füllen Sie das Formular online aus. Sie können Ihre Daten jederzeit zwischenspeichern und das ausgefüllte Formular online an die Alexander von Humboldt-Stiftung senden.

Please complete the form online. You can save data at any time and send the completed form online to the Alexander von Humboldt Foundation.

1. Angaben zum Antragsteller / zur Antragstellerin

1. Applicant’s personal details

Name

Name

 

Vorname(n)

First name(s)

 

Titel

Title

 

Staatsangehörigkeit

Nationality

 

Geburtsdatum

Date of birth

 

Fachgebiet

Research area

 

2. Derzeitige wissenschaftliche Stellung

2. Current academic position

seit

since

 

Bitte wählen Sie nur einen Eintrag

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o

W-3 / Full Professor bzw. Äquivalent

Full Professor or equivalent

o

Emeritiert

o

W-2 / Associate Professor bzw. Äquivalent

Associate Professor, Senior Lecturer, Reader or equivalent

o

Selbstständig

Self employed

o

W-1 / Assistant Professor bzw. Äquivalent

Assistant Professor, Lecturer, Researcher or equivalent

o

Derzeit ohne wissenschaftliche Stellung

Currently without academic position

o

Postdoc

o

Sonstiges:

Other:

 

3. Institut, an dem Sie tätig sind (Dienstadresse)

3. Institute at which you are currently working (business address)

Universität / Institution

University / Institution

 

Institut

Department / Institute

 

Straße, Postfach

Street, P.O. Box

 

Postleitzahl

ZIP Code

 

Ort

Place

 

Land

Country

 

Tel

Phone

 

Fax

 

E-Mail

Email

 

4. Privatadresse

4. Private Address

Straße, Postfach

Street, P.O. Box

 

Postleitzahl

ZIP Code

 

Ort

Place

 

Land

Country

 

Tel

Phone

 

Fax

 

E-Mail

Email

 

5. Welche Adresse soll für die Korrespondenz benutzt werden?

5. Please indicate your mailing address

o

Dienstadresse

Business address

o

Privatadresse

Private address

6. Titel und kurze inhaltliche Beschreibung des Netzwerkvorhabens*

6. Title and brief outline of the network project*

* unter Berücksichtigung der in der Programminformation (siehe Ziffer V.) genannten Auswahlkriterien

* based on the selection criteria described in the Programme Information (see para. V.)

Titel

Title

 

Inhaltliche Beschreibung (max. 20 Zeilen)

Outline (max. 20 lines)

 

7. Detaillierter Maßnahmen- und Finanzierungsplan

7. Detailed Time and Expenses Schedule

Maßnahme

Action

Geplante Ausgaben in EUR pro Jahr

Proposed expenses per annum in EUR

2018

2019

2020

2021

Summe

Total

           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

Gesamtsumme

Total

         

8. Wie sind Sie auf den Humboldt-Alumni-Preis für innovative Netzwerkinitiativen aufmerksam geworden?

8. How did you find out about the Humboldt Alumni Award for Innovative Networking Initiatives?

 

9. Zusätzliche Dokumente

9. Additional Documents

Bitte fügen Sie hier die Anlagen ein:

Please add the attachments here:

o

Ausführliche inhaltliche Beschreibung des vorgestellten Netzwerkvorhabens unter Berücksichtigung der in der Programminformation genannten Auswahlkriterien, siehe Ziffer V., inkl. einer Auflistung der beteiligten Personenkreise (z.B. Humboldtianer, Nachwuchswissenschaftler), max. fünf Seiten

Detailed description of the network project based on the selection criteria outlined in the Programme Information, see para. V. (max. five pages), including a list of the groups participating (e.g. Humboldtians, junior scientists, etc.)

o

Tabellarischer Lebenslauf

Curriculum Vitae

10. Einverständniserklärung

10. Declaration of consent

o

Ich erkläre hiermit, dass diese Angaben richtig und vollständig sind und dass ich gesundheitlich in der Lage bin, das geplante Forschungsvorhaben durchzuführen.

I hereby declare that the above statements are correct and complete and that I am not aware of any health issues that would impede my ability to carry out the proposed research.

Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten von der Alexander von Humboldt-Stiftung für administrative Zwecke, einschließlich der Begutachtung, Statistik und Evaluation durch die Stiftung und deren Beauftragte, elektronisch gespeichert und verarbeitet werden. Im Falle der Bewilligung des Förderantrags stimme ich ferner zu, dass die folgenden Daten durch die Alexander von Humboldt-Stiftung veröffentlicht werden dürfen: Name, Vorname, akademischer Titel, Land, Kontaktdaten der Institution, an der ich tätig bin, Stellung, Kontaktdaten der vorgesehenen Gastinstitutionen und wissenschaftlichen Gastgeber bzw. Gastgeberinnen (soweit anwendbar), Förderzeiten, Datum und Umfang der Förderentscheidung, Bezeichnung der Fördermaßnahme, Fachgebiet und Schlüsselbegriffe zur Definition meines speziellen Forschungsthemas während der Förderung.

The Alexander von Humboldt Foundation has my permission to store and process my personal information in an electronic format for administrative purposes including peer review, statistical analysis, and evaluation by the Foundation and its commissaries. If the application is approved, the following data may be published by the Alexander von Humboldt Foundation: first name, last name, academic title, country, contact details of the institution at which I am working, position, contact details of the proposed host institutions and academic hosts (if applicable), sponsorship period, date of sponsorship decision and award amount, description of sponsorship action, research area and key words to describe my particular field of research during the sponsorship period.

Datum des Antrags:

Date of Application: